Jogja Medical Center

Daftar

Sudah Punya Akun? Masuk

Identitas Pribadi Pasien

Nama

Password

Konfirmasi Password

Pelayanan yang Dituju

No. KTP

* wajib diisi untuk pasien usia diatas 17 tahun, antigen, swab, surat keterangan sehat, dan konsultasi psikologi dewasa

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat Lengkap

No. Telpon

Status Pernikahan

Umur

* hanya diisi untuk pasien TKA

Nama Sekolah

* hanya diisi untuk pasien TKA

Kelas

* hanya diisi untuk pasien TKA

Sudah pernah terapi / belum ?

Jika iya, jenis terapi apa yg pernah diambil ?

Keluhan

Identitas Orang Tua / Penanggung Jawab

* wajib diisi untuk pasien TKA, vaksin, dan kondisi darurat

Nama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat Lengkap

No. Telpon

Hubungan dengan Pasien

Jenis Pembayaran

Data Khusus Play Terapi / SDQ

* hanya diisi untuk pasien Play Terapi / SDQ

Memikirkan Perasaan Orang Lain

Terlalu aktif, gelisah, tidak bisa diam terlalu lama

Sering mengeluh pusing, sakit perut, atau merasa sakit

Mudah berbagi dengan anak lain (snack, mainan, pensil, dll)

Sering marah (tantrum) atau emosi

Penyendiri, cenderung bermain sendiri

Penurut, seringkali melakukan apa yang diminta oleh orang dewasa

Banyak kekuatiran, sering terlihat kuatir

Sangat membantu jika melihat orang lain terluka, sedih, atau sakit

Terus bergerak dan tidak bisa diam

Memiliki setidaknya satu teman baik

Sering bertengkar dengan anak lain atau mengganggu teman

Sering merasa sedih, ingin menangis, atau merasa kehilangan semangat

Disukai oleh anak lain

Konsentrasi mudah terpecah, pikiran melayang layang

Gugup atau selalu berpegangan di situasi baru, mudah kehilangan kepercayaan diri

Baik dan ramah terhadap anak yang lebih muda

Sering berbohong dan menipu atau mencontek

Sering diganggu atau diolok-olok oleh anak lain

Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, guru, atau anak lain)

Berpikir sebelum bertindak

Mencuri dari rumah, sekolah, atau tempat lain

Lebih mudah bergaul dengan orang dewasa daripada dengan anak lain

Banyak ketakutan, sering terlihat ketakutan

Menyelesaikan tugas sampai selesai, memiliki konsentrasi yang kuat

Apakah anda memiliki komentar atau kekhawatiran yang lain ?

Secara keseluruhan, apakah anak aanda memiliki kesulitan dalam satu atau beberapa area berikut : emosi, konsentrasi, perilaku, atau kemampuan untuk bergaul dengan orang lain ?

* Jika anda menjawab 'ya', harap menjawab pertanyaan dibawah ini tentang kesulitan yang dialami :

Berapa lama anda melihat kesulitan ini pada anak anda ?

Apakah kesulitan yang dialami membuat anak anda tertekan atau sedih ?

Apakah kesulitan yang dialami mengganggu kehidupan anak sehari - harinya dalam area kehidupan di rumah, pergaulan, pembelajaran di kelas, kegiatan bebas ?

Apakah kesulitan yang dialami membebani anda atau keseluruhan keluarga ?